Когда автоматика подвела: трагедия Boeing 737 в Амстердаме
25 февраля 2009 года Boeing 737-800 авиакомпании "Turkish Airlines" выполнял пассажирский рейс по маршруту Стамбул - Амстердам. Это был полёт под контролем инструктора. В кабине находились три члена экипажа: командир, который одновременно выступал инструктором; второй пилот, проходивший обучение на этом маршруте; и второй пилот-наблюдатель (safety pilot), следивший за выполнением полёта. В салоне находились 128 пассажиров и четыре бортпроводника.
Как свидетельствуют данные бортовых самописцев, уже через несколько минут после взлёта, на высоте приблизительно 120 метров, левый радиовысотомер начал передавать некорректные данные. Вероятнее всего, экипаж не обратил на это внимания. Эта незамеченная неисправность стала одним из ключевых факторов в цепи событий, приведших к трагедии.
Полёт осуществлялся в автоматическом режиме. Над территорией Германии пилоты провели предпосадочный брифинг. Согласно метеосводке, посадка должна была выполняться на ВПП 18R при видимости 3,5 км с прогнозируемым ухудшением до 2,5 км, облачность - 400 метров. Был запланирован заход по приборам с высотой принятия решения 61 метр.
В 10:15 воздушное судно вошло в зону подхода аэропорта Амстердама и установило связь с диспетчерской службой. Боинг снижался до отметки 2100 метров со скоростью 465 км/ч. Экипажу поступило указание продолжить снижение для захода на посадку на полосу 18R по приборам.
Именно в этот момент начали происходить странные события. В кабине пилотов четырежды прозвучал звуковой сигнал, требующий выпуска шасси. Предупреждение активировалось на высоте 2500 метров и каждый раз быстро прекращалось. Командир вслух произнёс: "радиовысотомер". Как позднее подтвердили записи бортовых регистраторов, на индикаторе командира внезапно отобразилась высота -2 метра, что заставило систему считать самолёт находящимся на земле и требовать выпуска шасси. Это стало следствием неисправности левого радиовысотомера.
Далее диспетчер дал команду на снижение до 610 метров. Экипаж выпустил закрылки в первое положение и установил автомату тяги скорость 360 км/ч. В 10:22 диспетчер направил самолёт на курс 210° и разрешил заход на посадку.
На протяжении всего полёта функционировали правый автопилот и автомат тяги. Экипаж попытался активировать второй автопилот для дублирования систем, но попытка не увенчалась успехом: правый автопилот отключился, а левый не включился. После этого пилоты повторно активировали правый автопилот и больше не предпринимали попыток его отключения.
В 10:23 закрылки были переведены в положение 5 с установкой скорости 315 км/ч. Через девять секунд в кабине вновь прозвучало предупреждение о необходимости выпуска шасси, на этот раз продолжительностью около пяти секунд. На индикаторе командира вновь отобразилась отрицательная высота, что спровоцировало требование системы о выпуске шасси. Сразу после этого экипаж выпустил шасси, снизил заданную скорость до 295 км/ч и установил закрылки на 15 градусов. Самолёт вошёл в зону аэродрома.
В 10:24 лайнер вышел на прямой курс захода на посадку. Воздушное судно находилось на высоте 610 метров, превышая глиссаду. Для выхода на правильную траекторию пилоты последовательно установили меньшие значения высоты - сначала 360 метров, затем 210 метров. Также они запрограммировали автопилот на снижение со скоростью 7 м/с. В этот момент автомат тяги переключился в режим RETARD (автоматическое снижение тяги до минимального значения перед посадкой).
В 10:24:24 диспетчер подхода передал команду перейти на связь с диспетчером вышки. До установления связи, через 12 секунд, пилот-наблюдатель сообщил об отказе радиовысотомера, что подтвердил командир. В 10:24:46 самолёт вышел на глиссаду на высоте около 400 метров. Скорость колебалась: сначала снизилась до 293 км/ч, затем возросла до 313 км/ч, после чего вновь начала уменьшаться. Целевая скорость составляла 296 км/ч.
В 10:24:48 диспетчер вышки дал разрешение на посадку на полосу 18R. Командир доложил о прохождении отметки 300 метров. На высоте 275 метров закрылки были переведены в положение 40. Сразу после этого, на высоте 245 метров, экипаж установил посадочную скорость 267 км/ч.
Далее экипаж несколько раз пытался привести спойлеры в режим готовности. В этом режиме система автоматически выпускает спойлеры при касании колёсами ВПП при условии минимальной тяги двигателей. Первоначально система активировалась нормально: загоралась зелёная индикация "SPEED BRAKE ARMED". Однако затем появлялось жёлтое предупреждение: "SPEED BRAKE DO NOT ARM", означающее необходимость ручного выпуска спойлеров.
В этот момент командир вспомнил, что посадочный чек-лист не был полностью выполнен, и начал последовательно проверять его пункты, в то время как второй пилот подтверждал их выполнение. Тем временем пилот-наблюдатель сообщил о готовности салона к посадке.
Скорость снизилась ниже установленной посадочной в 267 км/ч. Это произошло на высоте 230 метров при удалении от торца полосы 4,6 км. Не завершив последний пункт чек-листа, командир объявил о прохождении 150 метров. Скорость в этот момент составляла 205 км/ч. До момента приземления оставалось около минуты.
Началась вибрация штурвалов, сигнализирующая о потере подъёмной силы. Пилот-наблюдатель сообщил о критически низкой скорости. Второй пилот немедленно переместил рычаги управления двигателями вперёд, но автомат тяги, продолжавший считать самолёт находящимся у земли, сразу вернул их в положение малого газа. Командир взял управление на себя. В этот момент скорость составляла 198 км/ч при угле тангажа 11-12°.
Экипаж отключил автомат тяги, но рычаги остались в положении малого газа. Через секунду, на высоте 128 метров, пилоты отключили автопилот и потянули штурвалы на себя, чтобы опустить нос и увеличить скорость. Через четыре секунды вибрация прекратилась, но спустя ещё две секунды возобновилась. К этому времени угол тангажа уменьшился до 8° вниз.
Рычаги управления двигателями были переведены экипажем на взлётный режим. Двигатели вышли на максимальную тягу через несколько секунд. Активировалась система предупреждения о близости земли (GPWS). Почти сразу после этого самолёт потерпел крушение в поле примерно в 1,5 км от торца ВПП 18R.
Воздушное судно ударилось хвостовой частью и разрушилось. Фюзеляж разделился на три части: хвостовую, центральную с крыльями и носовую с кабиной экипажа. В результате катастрофы погибли девять человек: четыре члена экипажа (включая всех трёх пилотов) и пять пассажиров. Пострадали 117 пассажиров и три бортпроводника.
Следственная комиссия установила, что основной причиной катастрофы стали неисправность радиовысотомера и ошибки экипажа. Boeing 737-800 может управляться как вручную, так и автоматически. Автомат тяги самостоятельно регулирует мощность двигателей для поддержания заданных параметров полёта. На борту имеются два радиовысотомера: левый и правый. По умолчанию автомат тяги использует данные левого датчика и переключается на правый только при явном обнаружении неисправности.
В данном рейсе управление осуществлял второй пилот, находившийся на правом сиденье. Его приборы, получавшие данные с правого радиовысотомера, отображали корректную высоту. Был активирован правый автопилот. Однако на левом индикаторе командира отображались ошибочные данные. Система не распознала эту ошибку как критическую, поэтому автомат тяги продолжал использовать показания неисправного левого датчика в качестве основных.
При заходе на посадку автомат тяги, получая данные о высоте -2 метра с левого датчика, перешёл в режим RETARD. В нормальных условиях этот режим активируется ниже 8 метров, но в данном случае включился преждевременно из-за ошибочных показаний высоты и выпущенных закрылков, создавших у системы впечатление, что самолёт находится в непосредственной близости от земли.
Автопилот продолжал вести самолёт по глиссаде, используя корректные данные правого радиовысотомера. Для поддержания траектории при уменьшающейся скорости требовалось постоянно увеличивать угол тангажа, что приводило к росту угла атаки и дальнейшему снижению скорости.
Когда скорость достигла 233 км/ч, её индикация изменила цвет и начала мигать. Искусственный горизонт показывал чрезмерно задранный нос. Экипаж не реагировал на эти предупреждения, будучи занятым завершением посадочного чек-листа. Пилоты осознали проблему только на высоте 140 метров, когда началась вибрация штурвалов, свидетельствующая о потере подъёмной силы крыла.
Особо отмечается, что у экипажа отсутствовали чёткие процедуры действий при отказе радиовысотомера в полёте. Кроме того, в процессе обучения пилоты не получали достаточной технической информации, которая позволила бы им понять взаимосвязь между неисправностью датчика, режимом работы автомата тяги и падением скорости.
Комментариев нет